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盘状半月板损伤及治疗
《骨与关节损伤》 第四节 盘状软骨及其损伤 作者：北医三院运动医学研究所 马勇膝关节盘状软骨是半月板的一种解剖学变异，这种变异不仅改变了半月板的形状及运动，而且改变了膝关节表面的机械关系并成为一种致伤因素。Young于1889年首先报道了膝关节盘状软骨。膝关节盘状软骨在我国相当常见。北医三院运动医学研究所统计了8094例患者的8126个膝关节的9582个半月板损伤，内侧盘状软骨损伤21例，占0.21％，外侧盘状软骨损伤870例，占9.08％。一、盘状软骨形成的原因盘状软骨发生原因至今尚未明确，主要分为两大派学说，即先天性和后天性。主张先天性学说的一种观点认为胚胎早期的半月板均为盘状，在发育过程中由于某种原因使之未吸收或吸收不全，则表现为不同程度的盘状；另一种观点认为它是一种先天畸形。主张后天性者认为盘状软骨是增生肥厚的结果。Kaplan（1961）研究证实正常半月板其前身并不是盘状软骨，其开始的形态就是新月形。随后Clark 和Ogden 在对人及动物的胚胎样本进行解剖时未证实在任何发展阶段半月板为盘状软骨。Kaplan 曾经提出一个理论，即假设盘状软骨的形成是由于正常半月板后角胫骨止点缺失，他注意到6例患者中盘状软骨的后附着点只有外侧半月板股骨韧带（Wrisberg 韧带）。因为这种盘状软骨胫骨止点的缺失，伸膝时其被拉向内，到髁间窝后部；屈膝时被冠状韧带和腘肌拉向后外侧。他认为半月板由于长期受到异常的运动和碾磨的影响而增生肥厚形成盘状。但这个理论显然不能解释很多盘状软骨具有正常的胫骨止点。另外，膝关节外侧盘状软骨据报道与膝关节的其他解剖学变异相联系，例如：外侧股骨髁的发育不全，外侧髁间棘的发育不全，高位腓骨头，外侧胫骨平台杯口样变，外侧关节间隙增宽和外侧股骨髁关节面平坦。内侧盘状软骨偶可见到伴随的解剖变异：同侧膝关节外侧盘状软骨，前角与前交叉韧带异常连接，半月板囊肿以及内侧髌股关节滑膜皱襞；影像学表现有：内侧胫骨平台的杯口状改变，内侧干骺端塌陷以及内侧关节间隙增宽。这些解剖上的变异，说明了盘状软骨的成因不能完全排除先天性畸形。二、分型Smillie首先将盘状软骨分为三型：原始型，表现为完整盘形，中心区域和游离缘变厚；中间型，中心区域薄，较透明；婴儿型：主要的区别在于中间区域的增宽。但是这种分型所根据的学说被认为不可信，因此被弃用。目前较为常用的盘状软骨分类系统是Watanabe基于其形状和与胫骨平台的附着提出的。这种分类是根据关节镜观察，将盘状软骨分为三型：完全型、不完全型、Wrisberg 型。完全型和不完全型有正常的胫骨止点，主要的区别是对胫骨平台的覆盖率。1型盘状软骨覆盖整个的胫骨平台；而2型主要区别于形状、大小和结构；对3型的描述必须是盘形，它的特征是半月板后角缺乏胫骨止点，仅有增粗的Wrisberg韧带连接，这种盘状软骨被划分为不稳定型，而前两种属于稳定型。三、盘状软骨损伤界于股骨髁和胫骨平台之间的盘状软骨使股胫关节完全隔开，不能起到正常半月板的楔形填充作用。当膝关节伸屈及旋转运动时，盘状软骨的股、胫面分别受到股骨髁和胫骨平台的影响而随之运动。二者的运动相反，形成对盘状软骨的剪切力。这是盘状软骨水平裂（层裂）的损伤机制。也常见到盘状软骨的胫骨面严重受损，偶尔有盘状软骨中央部完全通透成为圆环形者。因盘状软骨形状的不同及膝关节扭伤时的力学因素不一，盘状软骨损伤也不仅限于层裂一种，关节镜下亦可见到纵裂、横裂或者边缘撕裂。但是，盘状软骨的水平裂最常见。四、诊断有些盘状软骨即便没有损伤，也不能适应膝关节的运动要求，从而在日常生活或者运动过程中引起某些症状。有症状盘状软骨的典型临床表现是膝关节的弹响。弹响膝的症状通常是与不稳定型盘状软骨相联系的而且更多出现在儿童和青少年， 没有特别的创伤原因， 弹响膝的症状发病通常十分隐匿。主诉包括听到、看到或可触到的伸直过程中不同程度的弹响， 此外可有膝关节伸直障碍、疼痛或者膝关节内活动时不适感等。若盘状软骨因外伤发生撕裂，上述症状或有变化，如弹响消失。但是，年龄较大的盘状软骨患者若出现上述症状，往往已有撕裂。体征较明显，主要有：1. 弹响及弹跳 患者平卧或者坐位自主伸屈膝关节过程中，在某一位置，膝关节会出现明显的弹响和弹跳。如注意观察，可发现弹跳时小腿向侧方摆动，同时轻度旋转，这种体征被称为弹拨感。盘状软骨绝大多数发生在外侧，因此弹响一般也在外侧，摆动的方向为外展，自屈而伸时伴随弹响出现的旋转为外旋，自伸而屈时则相反。膝关节运动过程中，伴随有小腿外旋，屈时内旋。盘状软骨的存在使膝关节运动过程失去平滑，盘状软骨中部一般较厚，当股骨外髁自其后方的凹面滑过中央隆起部而达到前方的小凹面时，首先出现膝关节内翻，加大外侧间隙，使其易于滑过最厚的中央部分，刚一滑过即突然外翻回到正常位置，表现为带有外展和旋转的弹跳。弹响和弹跳出现的位置，伸屈时多不一致，伸膝时多发生在20°左右，屈膝时多发生在120°左右。这是由于盘状软骨也如同半月板一样，随膝关节的伸和屈而向前和向后移动之故。当盘状软骨撕裂后，此规律往往改变。2. 伸屈受限 当盘状软骨很厚时，体征也可表现为伸直受限，而不出现弹响和弹跳。屈曲受限者一般较少。有时在被动内收膝关节的条件下伸膝，仍可出现弹响及弹跳。3. 侧卧重力试验 患者先后取健侧卧位（同时患肢髋关节外展）、患侧卧位（同时垫起骨盆），主动伸屈膝关节，在不同体位，根据伸屈过程中出现弹响、弹跳的强弱，来判断是否为盘状软骨以及在何侧。由于小腿重力的关系而使膝关节被动内翻或外翻，加大或减小一侧股胫关节间隙，如为盘状软骨，则其所受的压力亦随之减少或增加。减少时弹响、弹跳体征则减弱或消失，反之则加强。例如右膝外侧盘状软骨，患者左侧卧位伸屈膝关节时体征减弱或消失，反之加强。但若盘状软骨很厚，则可以出现相反的体征，即当健侧卧位股胫关节间隙加大时出现弹响弹跳，而患侧卧位股胫关节间隙减小时体征不出现；但此时膝关节必有伸直障碍。因此，判断外或内侧疾患时，不能只根据体位和体征的相互关系，而仍需依靠何侧出现弹响、弹跳或者疼痛而定。4. 其它体征 当盘状软骨有撕裂时，则会出现和半月板相类似的症状和体征。影像学表现一般包括：1. X线片检查 此曾经是怀疑外侧盘状软骨患者的常规检查，学者对其变化的报道各不相同。盘状软骨患者X线片的特征包括外侧关节间隙变宽， 外侧胫骨平台杯口样变， 外侧股骨髁扁平， 髁间棘发育异常和腓骨头偏高。2. X线关节造影 关节造影过去被经常应用， 但是随着核磁共振检查（MRI）技术的进步， 其现在已经很少应用。3. 核磁共振检查 当MRI 矢状位像5 mm 层厚， 连续3 层或3 层以上为前后角相联， 就提示为盘状软骨。异常增厚的蝶形表现也提示为盘状软骨。4. 关节镜检查 关节镜检查的指征目前渐趋严格，一般仅限于考虑到盘状软骨有损伤需要关节镜手术治疗的患者。通过关节镜检可以直观地看到盘状软骨后角胫骨止点是否有缺失和半月板的过度活动。对于稳定的完全型和不完全型盘状软骨的内部损伤或者下表面近滑膜缘撕裂，关节镜的诊断有一定难度，此时一定要结合核磁共振上盘状软骨的表现综合考虑，也可在游离缘的成型后逐步探查来发现上述损伤。根据病史及体征诊断盘状软骨及其损伤并不困难，但临床上要警惕一些盘状软骨损伤的年轻患者，其半月板体征并不典型，需要核磁共振检查明确。盘状软骨及其损伤的鉴别诊断主要在于除外关节外引起弹响的疾患，如腘肌腱弹响等，但后者可在胫骨髁一侧触及异常滑动的腘绳肌腱，患者关节内无症状。五、治疗和预后无论盘状软骨是否有损伤，凡引起症状者均应手术处理。症状性盘状软骨治疗以往常采用半月板全切除术，短期效果满意，但由于失去半月板正常生理作用，术后可引起关节不稳和退行性变。随着关节镜技术的发展，传统的切开手术已逐渐被淘汰。关节镜下盘状软骨损伤治疗包括盘状软骨部分切除成形，盘状软骨次全切除和盘状软骨全切除术。采取何种方法取决于盘状软骨的类型、破裂类型和程度。对于Wrisberg 韧带型和后角滑膜缘撕裂的完全及不完全型盘状软骨，因为其极其不稳定，行全切除术，切除后因该侧空虚，患者有不适感，需1~3月才能适应。对于边缘撕裂或广泛的水平撕裂，其损伤部位多已靠近滑膜缘或肌裂孔，无法进行常规盘状软骨成形，则选择次全切除；对于单纯的层裂或范围较小的放射状撕裂一般采取半月板部分切除成形术。有部分学者报道对损伤性盘状软骨进行关节镜下成形术的同时行撕裂半月板缝合，后经二次镜下观察缝合半月板愈合良好，且成形后的半月板形态同正常半月板类似。这说明盘状软骨损伤后的修复值得探索。正常半月板解剖图（LM外侧半月板，MM内侧半月板）正常外侧半月板镜下图片盘状半月板镜下图片（胫骨平台被盘状半月板覆盖）作者手术示例：左膝外侧盘状半月板该盘状半月板后角完整，可以保留外侧盘状半月板成形术后与正常相似
